Modelo de Medicare Advantage Value-Based Insurance Design (VBID)
para hospicio
Una explicación del modelo VBID
Bajo el modelo VBID, los centros de Medicare & Medicaid Services (CMS) lanzaron recientemente una muestra con el objetivo de mejorar la experiencia de los pacientes’ mediante benficios de hospicio dentro del paquete de beneficios de Medicare Part A. Esta muestra tiene como objetivo mejorar la calidad y la entrega de atención mediante el aumento de la coordinación de los servicios para los pacientes.
Comienzo el 1 de enero de 2023. Los planes de SCAN que participan en esta muestra son los planes de SCAN Embrace (HMO SNP) I-SNP en California identificados a continuación. Si participan en el programa VBID, los miembros de SCAN Embrace que son elegibles para hospicio pueden acceder y usar los beneficios de la atención de hospicio mientras continúan con sus consultas a los provideres de atención primaria de SCAN Embrace.
Planes de SCAN que participan del modelo VBID de hospicio de 2024
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Plan de Medicare |
Áreas de servicio por condado |
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SCAN Embrace H5425-086 |
Condado de Los Angeles, CA |
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SCAN Embrace H5425-087 |
Condado de Orange, CA |
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SCAN Embrace H5425-091 |
Condado de San Bernardino, CA |
Tenga en cuenta que los productos SCAN Embrace en Arizona (SCAN Desert Health Plan) no participan en el modelo VBID de 2024.
Acerca del modelo de hospicio VBID de SCAN Health Plan
El modelo de hospicio Value-Based Insurance Design (VBID) de SCAN se enfoca en crear una experiencia mejor y que brinde más apoyo, y en optimizar la continuidad de la atención médica para nuestros miembros que están en la transición de sus beneficios de Medicare Advantage tradicional a un hospicio.
SCAN se asoció con muchos proveedores de hospicio confiables y de alta calidad para ofrecer cuidados terminales a los miembros que sean elegibles. SCAN y estos proveedores identificarán, captarán a los miembros y los apoyarán en el acceso a los beneficios del plan de Medicare Advantage y del hospicio. Los miembros que elijan el hospicio con un proveedor de hospicio dentro de la red son elegibles para obtener beneficios suplementarios adicionales y atención médica concurrente y de transición (TCC, Transitional Concurrent Care).
¿Le interesa unirse a la red de SCAN?
SCAN ya no acepta solicitudes para el año calendario 2024. En caso de que SCAN participe en la integración del modelo de hospicio VBID, comenzaremos a recibir las solicitudes para 2025 a finales de noviembre de 2024.
Para ser considerado un proveedor de hospicio dentro de la red de SCAN Health Plan a través del programa VBID, el proveedor debe haber celebrado un contrato con SCAN Health Plan.
Beneficios del programa VBID
Atención médica concurrente y de transición (TCC; Transitional Concurrent Care)
Los miembros que seleccionen un hospicio dentro de la red son elegibles para recibir servicios de atención médica concurrente y de transición (TCC, Transitional Concurrent Care) pertinentes cuando el miembro y su familia se muden al hospicio. Esto significa que algunas de las terapias curativas y algunos de los servicios relacionados con el diagnóstico terminal del miembro pueden continuar después de que el miembro comience a recibir los servicios del hospicio para facilitar la transición al hospicio y para mantener al equipo de atención habitual del miembro comprometido con el proceso. Algunos ejemplos de TCC son: quimioterapia reducida para miembros con diagnósticos de cáncer terminal, consultas de neurología para aquellos con diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer terminal, consultas de terapia de salud de comportamiento, etc.
SCAN Health Plan debe autorizar los servicios de TCC en el momento de la elección del hospicio. Los miembros y las personas con poderes notariales (POA, Power of Attorney) deben consultar a sus proveedores de atención primaria de Embrace sobre cuáles servicios de TCC son los adecuados para ellos. Después del ingreso en el hospicio, el equipo de administración de casos de SCAN Embrace autorizará cualquier servicio de TCC que se haya acordado con el equipo de atención primaria del miembro y el miembro o POA. Los miembros recibirán en ese momento una autorización de parte de SCAN Health Plan y podrán contactar al proveedor especificado para acceder a esos servicios de TCC.
Para obtener más información sobre TCC o pedir información sobre una terapia o servicio de TCC específico, comuníquese con el equipo de SCAN Embrace al 855-828-7226 o con Servicios para Miembros de SCAN al 1-800-559-3500 (TTY 711), o por correo electrónico a VBIDHospice@scanhealthplan.com.
Asignación de asistencia de $500.
Los miembros que seleccionen un hospicio dentro de la red pueden gastar una asignación única de $500 en cualquier combinación de los beneficios complementarios que se indican a continuación para apoyar sus necesidades emocionales y sociales durante la elección del hospicio:
- MemoryWell, historias de vida escritas profesionalmente para ayudar a miembros a compartir lo que más les importa con sus familias y proveedores de atención médica (se pueden proporcionar en persona o de manera virtual). (Para obtener más información sobre la opción de beneficio de MemoryWell, visite https://www.memorywell.com/scan);
- Sesiones de asesoría preventiva por duelo con un proveedor de salud del comportamiento con licencia y contratado por SCAN a través de telesalud
SCAN creó conjuntos de combinaciones de beneficios dentro de esas dos selecciones y los miembros podrán asignar sus $500 en las dos opciones como deseen durante el proceso de consultas de hospicio.
Coordinación de atención mejorada
A través del programa VBID, SCAN se asoció a providerdores de hospicio dentro de la red para brindar un modelo de atención coordinado. Los providers de atención médica primaria de SCAN establecieron conexiones directas con los equipos de atención de los hospicios y brindan actualizaciones frecuentemente sobre la atención de los miembros’ para garantizar una experiencia sin complicaciones para los miembros y sus seres queridos mientras están en el hospicio. El equipo de administración de la salud de SCAN continuará con el apoyo a los miembros después de que ellos’hayan escogido el hospicio. Los miembros pueden comunicarse con el equipo de administración de la salud de SCAN al 855-828-7226.
Para obtener más información sobre el programa de hospicio VBID, comuníquese con SCAN.
Pautas operativas para los providers de hospicio
Aviso de elección, aviso de finalización o revocación
El aviso de elección (NOE, Notice of Election) y el aviso de finalización o revocación (NOTR, Notice of Termination/Revocation) se deben enviar a SCAN y a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services) a través de su contratista administrativo de Medicare (MAC, Medicare administrative contractor) como se envió hoy en un plazo de cinco (5) días calendario desde la fecha de ingreso en el hospicio.
A partir del 5/22/2023, SCAN ya no exige el envío de NOE, certificado de enfermedad terminal ni consentimientos de hospicio por correo electrónico al ingresar.
En los casos en que no se envíe un NOE a SCAN de forma oportuna, SCAN no cubrirá ni pagará los días de cuidado de hospicio desde la fecha de ingreso en el hospicio hasta la fecha en que el MAC de la Parte A y la Parte B de Medicare (HHH) reciba y acepte el NOE. Dichos días serán responsabilidad del proveedor, y el proveedor no se los facturará al beneficiario. El hospicio deberá informar estos días sin cobertura en el reclamo con el código de intervalo de incidencia 77, y los cargos de todas las líneas de reclamo que informen dichos días se informarán como sin cobertura, o el reclamo se devolverá al proveedor.
Certificado de enfermedad terminal y documentación clínica anexa
Aviso de alta, transferencia o revocación
Notifique al equipo de administración de casos de SCAN por teléfono (855-828-7226) o al correo electrónico (VBIDHospice@scanhealthplan.com), o a través de TigerConnect dentro de las 24 horas del alta, la transferencia o la revocación del paciente del hospicio.
Envío de reclamos
SCAN les recomienda a los proveedores que envíen los reclamos por vía electrónica utilizando la Transacción de reclamos de atención médica del intercambio electrónico de datos (EDI, Electronic Data Exchange) 837. Los proveedores pueden comunicarse con su cámara de compensación (con el número de ID de pagador de SCAN, SCAN1) y su proveedor del sistema de administración de prácticas (PMS, Practice Management System) o del sistema de información hospitalaria (HIS, Hospital Information System) para establecer la conectividad del EDI 837 con SCAN.
- Nota: El envío del proveedor debe cumplir con los estándares del EDI de la Ley de transferencia y responsabilidad de seguros de salud (HIPAA, Health Insurance Portability & Accountability Act) vigente.
- Información de la cámara de compensación de SCAN
◦ Proveedor de EDI 837 de SCAN Socios de SCAN con Office Ally sin costo para los proveedores
◦ N.° de ID de pagador de SCAN: SCAN1
- Información de contacto de Office Ally:
◦ Teléfono: (360) 975-7000 (de lunes a viernes, de 5 a. m. a 9 p. m., hora estándar del Pacífico, y sábados y domingos, de 6 a. m. a 5 p. m., hora estándar del Pacífico)
◦ Correo electrónico: info@officeally.com
◦ Chat en vivo: support.officeally.com
- Información de contacto para reclamos de SCAN:
◦ Teléfono: (800) 307-8003, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 4 p. m., hora estándar del Pacífico
Puede acceder a la sección de proveedores que se encuentra cerca de la parte inferior de la página de inicio. Allí puede registrarse como proveedor y acceder a Office Ally y a información importante para proveedores, incluidas las herramientas de verificación de elegibilidad de miembros, o puede visitar https://www.scanhealthplan.com/providers.
Todos los reclamos se deben enviar de acuerdo a los requisitos de los CMS para que se los considere una reclamación limpia.
Reclamos de reembolso
El provider debe enviar las facturas de SCAN para los servicios cubiertos mensualmente de acuerdo a los requisitos de facturación de Medicare. Los reclamos se deben realizar antes del cierre del periodo que finaliza un (1) año calendario después de la fecha del servicio. Los reclamos enviados después de un (1) año calendario posterior a la fecha del servicio serán rechazados y el provider no podrá facturar al miembro ni al estado del miembro, según corresponda.
SCAN pagará reclamos limpios dentro de los sesenta (60) días calendario del recibo a los providers contratados y dentro de los treinta (30) días calendario del recibo a los providers no contratados. Los providers recibirán el pago por la cantidad indicada en el contrato del provider, o por la tarifa de Original Medicare. El pago se reducirá según las cantidades determinadas por contrato y las retenciones de CMS correspondientes al momento del pago.
El pago se realizará con una tarjeta de pago o con un cheque. Para obtener más información sobre métodos de pago, visite el portal del provider de SCAN o el website de Change Health Care.
Miembro de su bolsillo
Las cantidades de los copagos, los deducibles y los coseguros (MOOP) que se encuentran en un plan del miembropueden corresponder a servicios seleccionados mientras el miembro participa del programa de hospicio de SCAN.
Ninguna facturación de saldo
La facturación de saldo del miembro (MBB, Member balance billing) está estrictamente prohibida. Los pagos de SCAN a los providers se consideran como pagos por completo, menos cualquier copago, coseguro o deducibles, que son la responsabilidad financiera del miembro. Los providers tienen prohibido pedir pagos adicionales a los miembros por cualquier otro saldo impago.
Revisar el estado de los reclamos
El estado de los reclamos se puede revisar en línea a través del portal del proveedor de SCAN’ Para registrarse, vaya a https://www.scanhealthplan.com/providers y siga el proceso de inscripción.
Disputas de provider
Los providers contratados pueden presentar una disputa de provider por disposición de reclamos mediante el acceso al portal del provider y el envío de un pedido electrónico. SCAN revisará el pedido de disputa, el reclamo, el contrato y proporcionará comentarios dentro de los catorce (14) días calendario. Aviso: algunos pedidos pueden requerir tiempo adicional para su revisión y respuesta con una determinación.
Quejas y apelaciones
Los providers sin contrato pueden enviar una queja o apelación por fax a SCAN o a través del portal de providers.
Los providers pueden acceder al Manual de operaciones del provider para obtener más detalles a través del portal de providers de SCAN.
Más información y enlaces
Comuníquese con SCAN
SCAN Claims Department
Correo:
SCAN Claims Department
PO Box 22698
Long Beach, CA 90801-5616
Quejas y apelaciones de SCAN
Fax: 562-997-1835
Portal del proveedor: https://www.scanhealthplan.com/providers
Correo:
Atención SCAN
: Claims – 2nd Level Appeal
PO Box 22698
Long Beach, CA 90801-5616
