Provider Talking Points for Reason Codes on Remittance Advice

Provider Claims FAQ

Provider Talking Points for Carve Out Benefits

¿Cuáles son los requisitos para la cobertura del CGM con Medicare?

Los CGM están cubiertos para miembros que:

• Hayan sido diagnosticados con diabetes mellitus Y
• Reciban insulina al menos 3 veces por día o usen una bomba de insulina continua Y
• Ajusten las dosis de insulina con frecuencia de acuerdo con los resultados de las pruebas Y
• Hayan tenido una visita en los últimos seis (6) meses con su recetador

Todas las solicitudes de cobertura deben presentarse por medio del grupo médico del miembro. Para conocer las políticas de cobertura de Medicare, consulte la Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination): Monitores de glucosa (L33822) y Artículo de cobertura local: Artículo de política del monitor de glucosa (A52464).

¿Cuáles son las diferencias entre CGM no adyuvantes y adyuvantes?

Los CGM no adyuvantes pueden utilizarse como reemplazo completo de los insumos tradicionales de análisis de glucosa en sangre por punción digital y no requieren un medidor de glucosa en la sangre (BGM, Blood Glucose Monitor) independiente para confirmar los resultados.

Los CGM adyuvantes deben utilizarse junto con los análisis estándar de punción digital mediante un glucómetro sanguíneo (BGM, Blood Glucose Meter) domiciliario para confirmar los resultados de las pruebas.

Tanto los CGM no adyuvantes como los adyuvantes son considerados equipos médicos duraderos (DME, Durable Medical Equipment).

¿Por qué rechazan o no cubren el CGM de mi paciente en la farmacia?

Los insumos de CGM están cubiertos en virtud del beneficio de DME de Medicare. Para miembros de SCAN, los insumos DME son proporcionados por el proveedor de DME contratado por grupo médico y no están cubiertos por el beneficio de farmacia.

Mi paciente recientemente recibió un surtido en la farmacia, ¿por qué rechazan el resurtido del CGM?

Es posible que su paciente haya recibido un surtido temporario durante sus primeros 90 días de inscripción en SCAN en la farmacia. Conocido como el surtido de transición, permite que los pacientes accedan a estos insumos de CGM cuando son nuevos en el plan. Este surtido de transición también le da tiempo para solicitar la autorización (referencia) del grupo médico para que cubra y proporcione los CGM en virtud del beneficio de DME.

¿Por qué los CGM están cubiertos por el beneficio de DME y no por el beneficio de farmacia (Parte D)?

Medicare cubre los CGM en virtud del beneficio de DME. Para los miembros de SCAN, el grupo médico gestiona este beneficio y no se cubre en la farmacia. Asegúrese de NO enviar una solicitud de autorización a Express Scripts. Solo gestionan autorizaciones de farmacia y no procesarán su solicitud.

¿Cuáles son los próximos pasos para garantizar que mi paciente reciba su CGM de manera oportuna?

Presente una autorización al grupo médico de su paciente con los códigos de insumos correspondientes de DME del CGM para asegurarse de que el CGM tenga cobertura. 

1. Documentación que demuestre que su paciente cumple con los requisitos para utilizar insumos de CGM.
2. Receta para insumos de CGM (consulte HCPCS y los códigos CIE-10 que se mencionan anteriormente).
3. Documentación que demuestre que el diagnóstico de diabetes del paciente será reevaluado y tratado cada 6 meses.

• Please ensure your patients update their contact information with their local county Medi-Cal office.
• Encourage patients to complete their Medi-Cal paperwork by the due date.
• Medi-Cal does not require a payment in the application or renewal process.
• California Medi-Cal Redetermination Provider Tool Kit

Prior Authorization Requirements

(Available to Los Angeles County members only)

SCAN offers services for members who are experiencing homelessness or who are at risk of losing housing. The following services may be available to you:

• Housing Transition Navigation Services – help with finding and applying for housing
• Housing deposits – help with one-time funding of housing deposits and utility set up fees
• Housing tenancy and sustaining services – help with keeping you housed and maintain safety
• Short-term post-hospitalization housing – provide care in a facility after an inpatient hospitalization
• Recuperative care – short-term care in a medical facility after an inpatient hospitalization