Beneficios de la Parte D de Medicare: Presentar una apelación

Si recientemente le rechazaron la cobertura (o el pago) de un medicamento recetado, tiene derecho a solicitarnos una redeterminación (apelación). Tiene 60 días para solicitarnos una redeterminación a partir de la fecha en que le avisamos que rechazamos la cobertura del medicamento recetado de Medicare. Complete el formulario que aparece a continuación para presentar una apelación por la cobertura de sus beneficios correspondientes a la Parte D de Medicare.

Información de la persona inscrita

Complete la siguiente sección ÚNICAMENTE si la persona que hace esta solicitud no es quien se inscribe. *SCAN puede ponerse en contacto con usted para solicitarle la documentación que muestre su autoridad para representar al inscripto.**

Medicamento recetado que está solicitando:

¿Ha comprado el medicamento que tiene pendiente la apelación?

Información sobre la persona que receta

Nota importante: Decisiones aceleradas

Motivo para la apelación

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