Beneficios de la Parte C de Medicare: Presentación de una apelación

Categoría: Presentación de una apelación

SCAN Health Plan tiene el compromiso de mantener altos niveles de satisfacción de los miembros. Continuamente, utilizamos los comentarios de los miembros para mejorar nuestros servicios, por lo que no dude en comunicarse con nosotros para obtener asistencia.

Si tiene problemas para obtener cobertura para la atención médica o si desea que le devolvamos la porción del costo que nos corresponde, puede presentar una apelación. Si rechazamos su solicitud de cobertura de la atención médica, contamos con un procedimiento formal para revisar su rechazo. Esto se denomina proceso de apelación.

Como miembro de SCAN, puede presentar la apelación usted mismo o designar a una persona para que lo haga en su nombre. La persona que designe será su representante autorizado. Puede designar a un familiar, un amigo, un asesor, un médico, un abogado u otra persona para que actúe en su nombre. Si ya cuenta con una persona autorizada bajo las leyes estatales para que actúe en su nombre, esta persona puede presentar la apelación en su nombre. Puede descargar el Formulario de designación de representación de CMS (formulario CMS-1696) desde el sitio web de CMS.

Para comenzar una apelación, usted, su médico o su representante deben ponerse en contacto con nosotros. Si su salud requieren una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida.”

Si está solicitando una apelación estándar, debe presentarla por escrito por medio de una solicitud firmada.

Si está solicitando una “apelación rápida”, puede presentar la apelación por escrito o llamar al departamento de Servicios para Miembros de SCAN al número que se detalla más arriba. Para hacer una apelación por escrito, puede enviar su solicitud por FAX a: 562-989-0958 o por correo postal a:

SCAN Health Plan 

Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendarios desde la fecha del aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si se le pasa esta fecha límite y tiene un buen motivo para esta omisión, es posible que le brindemos más tiempo para que la presente. 

Debemos abordar su apelación tan rápidamente como su caso lo requiera de acuerdo con su estado de salud, pero a más tardar a los 30 días de la recepción de su solicitud. Cuando solicita una “apelación rápida”, debemos darle nuestra respuesta en el plazo de 72 horas, únicamente si su solicitud cumple con los criterios de Medicare para una “apelación rápida”. Podemos extender el plazo de apelación hasta 14 días si usted solicita la extensión o si consideramos que la necesidad de información adicional se justifica y esta demora será lo mejor para usted. Si denegamos su apelación total o parcialmente, nuestra decisión por escrito explicará los motivos del rechazo, y le informaremos sobre cualquier opción de resolución de disputas con la que pueda contar.

Si tiene preguntas sobre el proceso o el estado de su apelación, comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros de SCAN al número que se detalla más arriba. 

Para obtener información más detallada sobre el proceso de apelación, consulte su Evidencia de cobertura.