Designación de un representante

Categoría: Presentación de una apelación

Si decide pedir una decisión de cobertura o apelar una decisión, ya sea sobre su cobertura médica (Parte C) o su cobertura de medicamentos recetados (Parte D), puede enviar la solicitud usted mismo o puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su “representante.”

Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como se representante bajo los términos de la ley del estado. De ser así, envíenos una copia del formulario que nombra a la persona que puede actuar en su nombre.

Si no cuenta con una persona para que actúe en su nombre, puede elegir un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, o a otra persona para que sea su representante y completar un formulario de Designación de un representante.’ El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que actúe en su nombre.

Complete el formulario y asegúrese de firmarlo tanto usted como su representante. Imprima una copia para sus registros. Envíe una copia a la misma ubicación donde está enviando (o donde ha enviado) su apelación (si está presentando una apelación), su queja (si está enviando una queja), o su determinación inicial o decisión (si está solicitando una determinación inicial o decisión).
Puede obtener una copia del formulario de Designación de un representante al hacer clic en el siguiente enlace.