Beneficios de la Parte C de Medicare: Presentación de una decisión de determinación de la organización/cobertura de la Parte C

Una decisión de cobertura estándar implica que aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó y que debemos autorizar o brindar la cobertura que hemos acordado dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.  . Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si usted solicita más tiempo, o si determinamos que se requiere más tiempo para tomar una decisión respecto de su solicitud. Si extendemos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o le brindaremos la cobertura antes del final de ese periodo extendido.

Si considera que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le brindaremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para las decisiones de cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para hacer una queja rápida, consulte  Beneficios de la Parte C de Medicare: Presentación de una apelación.

Si no le brindamos una respuesta en el plazo de 14 días calendario (o si hubiera un plazo extendido, al final de ese plazo) usted tendrá derecho a hacer una apelación.  Si respondemos negativamente a una parte o la totalidad de lo que ha solicitado, le enviaremos una declaración escrita donde se expliquen los motivos de la denegación.  Si desea obtener más información sobre el proceso de apelación, consulte,  Beneficios de la Parte C de Medicare: Presentación de una apelación.

Si considera que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presenta una queja rápida, le brindaremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para las decisiones de cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para hacer una queja rápida, consulte  Beneficios de la Parte C de Medicare: Presentación de una apelación.

Si no le brindamos una respuesta en el plazo de 14 días calendario (o si hubiera un plazo extendido, al final de ese plazo) usted tendrá derecho a hacer una apelación.  Si respondemos negativamente a una parte o la totalidad de lo que ha solicitado, le enviaremos una declaración escrita donde se expliquen los motivos de la denegación.  Si desea obtener más información sobre el proceso de apelación, consulte,  Beneficios de la Parte C de Medicare: Presentación de una apelación.

 Una decisión de cobertura rápida implica que le brindaremos la respuesta en un plazo de 72 horas.  Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta cierta información que podría beneficiarlo (como las historias clínicas de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para obtener información que debamos revisar. Si decidimos tomarnos más días, se lo informaremos por escrito. Si la respuesta es negativa, usted tiene el derecho de presentar una apelación para pedirnos que la reconsideremos (y quizás que cambiemos) esta decisión.–– Para obtener más información sobre el proceso de apelación, consulte  Beneficios de la Parte C de Medicare: Presentación de una apelación.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

• Puede tener una decisión de cobertura rápida solo si solicita la cobertura de atención médica que no ha recibido todavía. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es sobre el pago de la atención médica que ya haya recibido).
• Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de las fechas límites estándares podría causar un daño grave a su salud o afectar su capacidad de funcionar.
• Si su médico le informa que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida,” aceptaremos automáticamente brindarle una decisión de cobertura rápida.

Si su médico le informa que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida,” aceptaremos automáticamente brindarle una decisión de cobertura rápida. Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere que le brindemos una decisión de cobertura rápida.’  Si decidimos que su afección no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que indique esto (y usaremos las fechas límites estándares en tal caso).

Si respondemos afirmativamente a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o brindarle la cobertura de atención médica que hemos aceptado brindarle dentro de las 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si extendemos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o le brindaremos la cobertura antes del final de ese periodo extendido.

Si no le brindamos una respuesta en el plazo de 72 horas (o si hubiera un plazo extendido, al final de ese plazo) usted tendrá derecho a hacer una apelación.  Si respondemos negativamente a una parte o la totalidad de lo que ha solicitado, le enviaremos una declaración escrita donde se expliquen los motivos de la denegación.  Si desea obtener más información sobre el proceso de apelación, consulte,  Beneficios de la Parte C de Medicare: Presentación de una apelación.