메디케어 어드밴티지 가치 기반 보험 설계(VBID)
호스피스 모델
VBID 모델 설명서
메디케어 및 메디케이드 센터(CMS)는 최근 가치 기반 보험 설계(VBID) 모델에 따라 메디케어 파트 A 혜택 패키지 내 호스피스 혜택을 사용하여 환자 경험을 개선한다는 목표하에 시연을 시작했습니다. 이 시연은 환자를 위한 서비스 조정을 강화하여 케어 제공 및 품질을 개선하는 것을 목표로 합니다.
2023년 1월 1일부터 이 시연에 참여하는 SCAN 플랜은 아래에 나와 있는 캘리포니아의 SCAN Embrace(HMO SNP) I-SNP 플랜입니다. 호스피스 서비스 적용 대상인 SCAN Embrace 회원은 VBID 프로그램에 참여함으로써 SCAN Embrace 1차 의료 서비스 제공자를 계속 만나면서 호스피스 치료의 모든 혜택을 이용할 수 있습니다.
2024년 호스피스 VBID 모델에 참여하는 SCAN 플랜
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메디케어 플랜 |
카운티 서비스 지역 |
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SCAN Embrace H5425-086 |
캘리포니아 로스앤젤레스 카운티 |
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SCAN Embrace H5425-087 |
캘리포니아 오렌지 카운티 |
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SCAN Embrace H5425-091 |
캘리포니아 샌버너디노 카운티 |
애리조나 SCAN Embrace(SCAN Desert 헬스플랜) 상품의 경우 2024년 VBID 모델에 참여하지 않음을 참고하시기 바랍니다.
SCAN 헬스플랜의 VBID 호스피스 모델 소개
SCAN의 VBID 호스피스 모델은 기존의 메디케어 어드밴티지 혜택에서 호스피스로 전환하는 회원을 위해 더 개선된 지원 경험을 제공하고 치료의 연속성을 향상하는 데 중점을 둡니다.
SCAN은 적용 대상인 회원들에게 임종 간호를 제공하기 위해 양질의 서비스로 책임을 다하는 호스피스 제공자와 협력하고 있습니다. SCAN 및 해당 서비스 제공자는 회원이 호스피스 및 기존 메디케어 어드밴티지 플랜 혜택을 모두 이용할 수 있도록 회원을 파악하여 참여할 수 있도록 하고 지원을 제공할 것입니다. 네트워크 내 호스피스 제공자를 통해 호스피스를 선택하는 회원은 추가 보충 혜택 및 전환적 동시 치료(TCC)를 받을 자격이 있습니다.
SCAN 네트워크에 참여하고 싶으신가요?
2024년에 SCAN은 더 이상 신청을 받지 않습니다. 2024년 늦가을에 SCAN이 VBID Hospice Carve in에 참가하게 되면 2025년에 제출하실 수 있게 됩니다.
VBID 프로그램을 통해 SCAN 헬스플랜이 있는 네트워크 내 호스피스 제공자로 인정받으려는 제공자는 SCAN 헬스플랜과 계약을 체결해야 합니다.
VBID 프로그램의 혜택
전환적 동시 치료(TCC)
네트워크 내 호스피스를 선택한 회원은 회원과 가족이 호스피스로 이동하는 경우 관련 TCC 서비스를 받을 수 있습니다. 이는 회원이 호스피스를 시작한 후에도 회원의 말기 진단과 관련된 특정 치료 요법 및 서비스를 지속하여 호스피스로의 전환을 용이하게 하고 회원의 상시 치료 팀이 프로세스에 참여하도록 할 수 있습니다. TCC 예시에는 다음이 포함되며, 이에 국한되지 않습니다. 암 말기 진단을 받은 회원을 위한 단계적 화학 요법, 말기 알츠하이머병 진단을 받은 회원을 위한 신경과 방문, 행동 건강 치료 방문 등
TCC 서비스는 호스피스 선택 시 SCAN 헬스플랜의 승인을 받아야 합니다. 회원 및/또는 회원의 법적 위임장(POA)은 본인에게 적합한 TCC 서비스와 관련하여 Embrace 주치의와 상의해야 합니다. 호스피스 입원 시 SCAN Embrace 사례 관리 팀은 회원의 1차 진료팀과 회원 및/또는 POA가 동의한 모든 TCC 서비스를 승인합니다. 이를 통해 회원은 SCAN 헬스플랜으로부터 승인을 받고 지정된 제공자에게 연락하여 해당 TCC 서비스에 액세스할 수 있습니다.
TCC에 관한 자세한 정보를 원하시거나 TCC 치료 또는 서비스에 관한 정보를 요청하시려면 SCAN Embrace 팀 855-828-7226 또는 SCAN 회원 서비스 1-800-559-3500(TTY 711)이나 이메일(VBIDHospice@scanhealthplan.com)로 연락하시기 바랍니다.
지원금 $500
네트워크 내 호스피스를 선택한 회원은 호스피스 선택 기간 동안 사회적 및 정서적 필요의 지원을 위해 아래의 추가 혜택 조합에 일회성 지정 의료비 $500를 사용할 수 있습니다.
- MemoryWell은 회원들이 가족 및 의료 서비스 제공자에게 대면 또는 가상으로 제공되는 치료 및 진료를 공유할 수 있도록 전문적으로 작성된 수기입니다. (MemoryWell 혜택 옵션에 관한 더 자세한 정보는 https://www.memorywell.com/scan에서 확인하실 수 있습니다.
- 자격증을 보유한 행동 건강 제공자가 SCAN과의 계약에 따라 원격 의료 혜택을 통해 사전 애도 상담 세션을 진행합니다.
SCAN은 두 가지 선택 사항으로 모음 혜택을 구성했으며 회원은 호스피스 상담 과정에서 선택한 두 가지 옵션에 $500를 배정할 수 있습니다.
치료 조정 개선
SCAN은 VBID 프로그램을 통해 네트워크 내 호스피스 제공자와 협력하여 조정된 치료 모델을 제공했습니다. SCAN 1차 진료 제공자는 호스피스 진료 팀과 직접 연결되어 있으며 회원과 가족이 호스피스 서비스를 받는 동안 원활한 경험을 할 수 있도록 회원 치료에 대한 업데이트를 자주 전달합니다. SCAN 사례 관리 팀은 회원들이 호스피스를 선택한 후에도 회원들을 계속 지원합니다. 회원은 855-828-7226으로 전화하여 SCAN 사례 관리 팀에 연락할 수 있습니다.
VBID 호스피스 프로그램에 관한 자세한 정보는 플랜에 문의하시기 바랍니다.
호스피스 제공자를 위한 운영 안내
선택 고지, 종료/취소 고지
선택 통보(NOE) 및 종료/취소 통보(NOTR)는 오늘 제출된 대로 호스피스 입원일 5일 내에 SCAN 및 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS) 모두에 제출해야 합니다.
2023년 5월 22일부터 SCAN은 입원 시 더 이상 NOE, 말기 질환 인증 또는 호스피스 동의를 이메일로 보내지 않아도 됩니다.
SCAN에 NOE를 적시에 제출하지 않은 경우, SCAN은 호스피스 입원일로부터 NOE가 A/B MAC(HHH)에 제출되고 승인된 날까지의 호스피스 케어에 대한 비용을 적용하고 지불할 수 없습니다. 해당 일은 제공자 책임이며, 제공자는 수혜자에게 비용을 청구할 수 없습니다. 호스피스는 청구 미적용일을 발생 범위 코드 77과 함께 보고해야 합니다. 오늘날 보고되는 모든 청구 라인에 대한 비용은 보장이 적용되지 않는 것으로 보고하며, 그렇지 않으면 청구가 제공자에게 반환됩니다.
말기 질환 인증 및 해당 임상 문서
퇴원, 전원 또는 취소 알림
환자가 호스피스에서 퇴원, 전원 또는 취소한 후 24시간 이내에 전화(855-828-7226)나 이메일(VBIDHospice@scanhealthplan.com) 또는 TigerConnect를 통해 SCAN 사례 관리 팀에 알려 주시기 바랍니다.
청구 제출
SCAN은 제공자가 EDI 837 헬스케어 청구 거래를 활용하여 전자 형식으로 청구를 제출하도록 권장합니다 SCAN과의 EDI 837 연결을 설정하려는 제공자는 Clearinghouse(SCAN의 납부자 ID# SCAN1) 및 진료 관리 시스템(PMS) 공급업체 또는 병원 정보 시스템(HIS) 공급업체에 문의하면 됩니다.
- 참고: 제공자 제출은 최신 HIPAA EDI 표준을 준수해야 합니다.
- SCAN Clearinghouse 정보
◦ SCAN EDI 837 공급업체: Office Ally를 사용하는 SCAN 파트너 제공자에게 무료
◦ SCAN의 납부자 ID#: SCAN1
- Office Ally 연락처 정보:
◦ 전화: (360) 975-7000(월요일~금요일, 오전 5시~오후 9시(PST), 토요일/일요일 오전 6시~오후 5시(PST))
◦ 이메일: info@officeally.com
◦ 실시간 채팅: support.officeally.com
- SCAN Claims 연락처 정보:
◦ 전화: (800) 307-8003, 월요일~금요일, 오전 8시~오후 4시(PST)
또한 SCAN 웹사이트의 홈페이지 우측 하단에 있는 제공자 섹션에서도 관련 정보를 확인할 수 있습니다. 여기에서 제공자로 등록하고 회원 자격 확인 도구 등 Office Ally 및 중요한 제공자 정보에 액세스하거나 https://www.scanhealthplan.com/providers
에 방문하시기 바랍니다.모든 청구는 정확한 청구로 간주될 수 있도록 CMS 요건에 따라 제출해야 합니다.
청구 및 상환
제공자는 메디케어 청구 요건에 따라 SCAN 보장 서비스 청구서를 매월 제출해야 합니다. 마감일은 서비스 일자로부터 1년이 지난 날로, 마감일 이전에 청구 신청을 완료해야 합니다. 서비스 일자로부터 1년이 지난 날 이후로 청구서를 제출하는 경우, 경우에 따라 서비스가 거부되며 제공자는 회원 또는 회원의 부동산을 대상으로 청구할 수 없습니다.
SCAN은 계약된 공급자의 경우 수령 후 60일 이내에, 비계약 공급자의 경우 수령 후 30일 이내에 완전한 청구 비용을 지급합니다. 제공자는 제공자의 계약서에 명시된 금액 또는 오리지널 메디케어 가격으로 지불액을 지급받습니다. 지불액은 계약에 따라 결정된 금액과 지불 시점에 해당하는 CMS 삭감 금액에 의해 감소됩니다.
지불액은 지불 카드 또는 수표로 지급됩니다. 지급 방법에 관한 자세한 정보는 SCAN 제공자 포털 또는 Change Health Care 웹사이트에서 확인하시기 바랍니다.
회원 자기 부담금
회원이 SCAN 호스피스 프로그램에 참여하는 동안 회원의 플랜에서 확인되는 공동 부담금, 본인 부담금, 공동 보험금(MOOP)이 일부 서비스에 적용될 수 있습니다.
잔액 청구 없음
회원 잔액 청구(MBB)는 엄격히 금지됩니다. 제공자에 대한 SCAN 지급액은 회원이 재정적으로 부담하는 공동 부담금, 공동 보험금 또는 본인 부담금을 제외한 전액 지급액으로 간주됩니다. 제공자는 회원에게 기타 미지불 잔액을 추가로 요구해서는 안 됩니다.
청구 상태 확인
청구 상태는 SCAN의 제공자 포털에서 온라인으로 확인할 수 있습니다. 등록하려면 https://www.scanhealthplan.com/providers에서 등록 프로세스를 따르시기 바랍니다.
제공자 분쟁
계약된 제공자는 공급자 포털에 액세스하고 전자 요청을 제출하여 청구 처리에 대한 제공자 분쟁을 제기할 수 있습니다. SCAN은 분쟁 요청을 검토하고, 청구를 검토하며, 계약을 검토하여 14일 이내에 피드백을 제공합니다. 일부 요청은 검토하여 결정한 후 응답하는 데 추가 시간이 필요할 수 있습니다.
불만 및 이의 제기
비계약 서비스 제공자는 불만 사항을 SCAN에 팩스로 보내거나 제공자 포털을 활용하여 불만 사항을 제출하여 불만/이의 제기를 제출할 수 있습니다.
제공자는 SCAN 제공자 포털에서 제공자 사용 설명서에 액세스하여 세부 사항을 확인할 수 있습니다.
추가 정보 및 링크
SCAN에 문의하기
SCAN Claims Department
우편:
SCAN Claims Department
PO Box 22698
Long Beach, CA 90801-5616
SCAN 불만 및 이의 제기
팩스: 562-997-1835
제공자 포털: https://www.scanhealthplan.com/providers
우편:
SCAN
Attention: 청구 및 2차 수준 이의 제기
PO Box 22698
Long Beach, CA 90801-5616
