Provider Talking Points for Reason Codes on Remittance Advice

Provider Claims FAQ

Provider Talking Points for Carve Out Benefits

Các điều kiện để được bao trả CGM theo Medicare là gì?

CGM được bao trả cho những thành viên:

Toàn bộ yêu cầu bảo hiểm phải được gửi cho nhóm y tế của thành viên. Để biết các chính sách bảo hiểm của Medicare, vui lòng xem Quyết định bảo hiểm theo địa phương (LCD): Máy theo dõi đường huyết (L33822) và Điều khoản bảo hiểm theo địa phương: Máy theo dõi đường huyết - Điều khoản hợp đồng (A52464).

Sự khác biệt giữa CGM không kết hợp và kết hợp là gì?

CGM không kết hợp có thể được dùng để thay thế hoàn toàn cho vật tư xét nghiệm đường huyết bằng cách trích máu đầu ngón tay truyền thống và không cần máy theo dõi đường huyết (BGM) riêng để xác nhận kết quả xét nghiệm.

CGM kết hợp phải được sử dụng cùng với xét nghiệm trích máu đầu ngón tay tiêu chuẩn bằng BGM tại nhà để xác nhận kết quả xét nghiệm.

Cả CGM không kết hợp và kết hợp đều được coi là Thiết bị y tế lâu bền (DME).

Vì sao CGM cho bệnh nhân của tôi bị từ chối/không được bao trả ở hiệu thuốc?

Vật tư CGM được chi trả dưới dạng quyền lợi thiết bị y tế lâu bền (DME) theo chính sách của Medicare. Đối với thành viên SCAN, vật tư DME do nhà cung cấp DME ký hợp đồng với nhóm y tế cung cấp và không được chi trả dưới dạng quyền lợi dược phẩm.

Bệnh nhân của tôi trước đây đã nhận được vật tư y tế cho CGM tại hiệu thuốc, vì sao bây giờ họ bị từ chối?

Bệnh nhân của bạn có thể đã nhận đủ vật tư tạm thời trong 90 ngày đầu sau ghi danh với SCAN tại hiệu thuốc. Còn được gọi là mua trong thời kỳ chuyển tiếp, điều này cho phép bệnh nhân tiếp cận vật tư CGM lúc họ mới tham gia chương trình. Việc mua trong thời kỳ chuyển tiếp này cũng cho bạn thời gian để xin ủy quyền (giấy giới thiệu) từ nhóm y tế để chi trả và cung cấp CGM dưới dạng quyền lợi DME.

Vì sao CGM được chi trả dưới dạng quyền lợi DME mà không phải theo quyền lợi dược phẩm (Phần D)?

Medicare chi trả CGM dưới dạng quyền lợi DME. Đối với thành viên SCAN, quyền lợi này sẽ do nhóm y tế quản lý và sẽ không được chi trả ở hiệu thuốc. Vui lòng KHÔNG gửi đề nghị ủy quyền cho Express Scripts. Họ chỉ quản lý thông tin ủy quyền của hiệu thuốc chứ không xử lý đề nghị của bạn.

Bệnh nhân của tôi cần làm gì để đảm bảo nhận được CGM kịp thời?

Gửi giấy ủy quyền cho nhóm y tế phụ trách bệnh nhân của bạn với mã vật tư CGM DME thích hợp để đảm bảo được chi trả CGM. 

1. Tài liệu chứng minh rằng bệnh nhân của bạn đáp ứng các tiêu chí để sử dụng vật tư CGM.
2. Đơn thuốc cho vật tư CGM (tham khảo mã HCPCS và ICD-10 được liệt kê bên trên).
3. Tài liệu cho thấy chẩn đoán bệnh tiểu đường của bệnh nhân sẽ được đánh giá lại và quản lý 6 tháng một lần.

• Please ensure your patients update their contact information with their local county Medi-Cal office.
• Encourage patients to complete their Medi-Cal paperwork by the due date.
• Medi-Cal does not require a payment in the application or renewal process.
• California Medi-Cal Redetermination Provider Tool Kit

Prior Authorization Requirements

(Available to Los Angeles County members only)

SCAN offers services for members who are experiencing homelessness or who are at risk of losing housing. The following services may be available to you:

• Housing Transition Navigation Services – help with finding and applying for housing
• Housing deposits – help with one-time funding of housing deposits and utility set up fees
• Housing tenancy and sustaining services – help with keeping you housed and maintain safety
• Short-term post-hospitalization housing – provide care in a facility after an inpatient hospitalization
• Recuperative care – short-term care in a medical facility after an inpatient hospitalization