메디케어 파트 D 혜택: 이의 제기하기

최근에 처방약 보장(또는 지불)이 거부된 경우 재결정(이의 제기)을 요청할 수 있습니다. 메디케어 처방약 보장 거부 고지일로부터 60일 이내에 재결정을 요청할 수 있습니다. 메디케어 파트 D 혜택 보장에 대한 이의를 제기하려면 아래 양식을 작성해 주십시오.

등록자 정보

등록자 이름 생년월일(mm/dd/yyyy) 등록자 주소 도시 주 우편번호 전화 등록자의 플랜 ID 번호

이 요청을 하는 사람이 등록자가 아닌 경우에만 다음 섹션을 작성하시기 바랍니다. *SCAN에서 연락하여 등록자를 대변할 수 있는 권한을 증명하는 문서 제시를 요청할 수 있습니다.**

요청자 이름 요청인과 등록자와 관계 주소 도시 주 우편번호 전화

약품의 이름: 강도/수량/투여량

예라고 응답한 경우, 구매 일자: 예라고 응답한 경우, 지불 금액: 예라고 응답한 경우, 약국의 이름 및 전화번호:

이름 주소 도시 주 우편번호 전화 팩스 사무실 연락처 소유자

72시간 내에 결정이 필요한 경우 이 확인란을 선택해 주십시오.

이의 제기의 이유를 설명해 주십시오.