대리인 지정

범주: 이의 제기하기

의료 보장(파트 C)이나 약품 보장(파트 D)에 대해 보장 결정을 요청하거나 결정에 이의를 제기하려면, 요청서를 직접 제출하거나 본인을 대신할 “대리인”
을 지정할 수 있습니다.
주 법률에 따라 귀하의 대리인으로 행동할 수 있는 법적 승인을 얻은 사람이 이미 있을 수 있습니다. 이러한 경우, 자신을 대신할 사람을 지정하는 양식의 사본을 저희에게 보내주시기 바랍니다.

자신을 대신할 대리인이 없는 경우, 친구, 친척, 의사 또는 기타 제공자나 기타 개인을 대리인으로 선택해 대리인 지정 양식을 작성할 수 있습니다. 양식에는 본인과 본인을 대신할 사람의 서명이 반드시 필요합니다. 
 
귀하와 귀하의 대리인의 서명을 포함해 양식을 작성하시기 바랍니다. 본인의 기록 사본을 인쇄하세요. 이의를 제기하는 경우에는 이의 신청서를 보내는(또는 이미 보낸) 곳으로, 불만을 제출하는 경우에는 불만 양식을 보내는 곳으로, 초기 판정이나 결정을 요청하는 경우에는 초기 판정 또는 결정 요청서를 보내는 곳으로 해당 기록 사본을 보내주시기 바랍니다.

아래 링크를 클릭하시면 대리인 지정 양식 사본을 얻을 수 있습니다.