메디케어 파트 C 혜택: 파트 C 기관 결정/보장 결정 요청
범주: 파트 C 기관 결정 요청
SCAN 회원들은 자신이 요청한 의료 서비스에 대해 보장 결정을 요구할 수 있습니다. 보장 결정에 의료 서비스가 포함되면 이를 “기관 결정”이라 부릅니다. 본인 또는 지정한 대리인이 보장 결정을 요청할 수 있습니다. 여러분이 지정한 사람이 여러분의 공식 대리인이 됩니다. 친척, 친구, 변호사, 의사 또는 기타 개인을 대리인으로 지정할 수 있습니다. 주 법률에 따라 이미 허가된 대리인이 있다면, 그 사람이 여러분을 대신해 보장 결정을 요청할 수 있습니다. CMS 웹사이트에서 CMS 대리인 지정 양식(양식 번호 CMS-1696)을 다운로드하실 수 있습니다.
표준 보장 결정
표준 보장 결정은 귀하의 요청 일부 또는 전부가 수락되었다는 것을 의미하며, 동의한 보장을 귀하의 요청을 받은 후 14일 이내에 승인 또는 제공해야 합니다. . 하지만 귀하가 시일을 더 요청하거나 귀하의 요청을 판단하는 데 시간이 더 필요하다고 당사가 결정하는 경우에는 최대 14일이 추가로 소요될 수 있습니다. 보장 결정에 필요한 시일이 연장된 경우에는 연장된 해당 기한이 끝나기 전 보장을 승인 또는 제공하겠습니다.
시일이 연장되면 안 된다고 생각하시면 당사의 시일 연장 결정에 대해 “빠른 불만”을 제기할 수 있습니다. 빠른 불만을 제출하면 24시간 내로 답을 드리겠습니다. 불만을 제기하는 절차는 보장 결정 절차와 다릅니다. 빠른 불만을 제기하는 절차에 대한 자세한 정보는 메디케어 파트 C 혜택: 이의 제기하기
를 참고하시기 바랍니다.14일 이내로 답을 받지 못하셨다면(또는 기간이 끝나갈 때쯤 기한이 연장되었다면) 이의를 제기하실 수 있습니다. 귀하가 요청하신 내용의 일부 또는 전부가 받아들여지지 않은 경우, 거절한 이유를 설명하는 서면 진술서를 보내드립니다. 이의 절차에 대한 자세한 정보는 메디케어 파트 C 혜택: 이의 제기하기
를 참고하시기 바랍니다.빠른 보장 결정
시일이 연장되면 안 된다고 생각하시면 당사의 시일 연장 결정에 대해 “빠른 불만”을 제기할 수 있습니다. 빠른 불만을 제출하면 24시간 내로 답을 드리겠습니다. 불만을 제기하는 절차는 보장 결정 절차와 다릅니다. 빠른 불만을 제기하는 절차에 대한 자세한 정보는 메디케어 파트 C 혜택: 이의 제기하기
를 참고하시기 바랍니다.14일 이내로 답을 받지 못하셨다면(또는 기간이 끝나갈 때쯤 기한이 연장되었다면) 이의를 제기하실 수 있습니다. 귀하가 요청하신 내용의 일부 또는 전부가 받아들여지지 않은 경우, 거절한 이유를 설명하는 서면 진술서를 보내드립니다. 이의 절차에 대한 자세한 정보는 메디케어 파트 C 혜택: 이의 제기하기
를 참고하시기 바랍니다.빠른 보장 결정을 통해 72시간 내에 답을 제공받을 수 있습니다. 하지만 귀하에게 유리한 일부 정보(네트워크 외부 제공자의 의료 기록 등)가 누락되었거나 검토를 위한 정보를 귀하가 입수하는 데 시간이 필요한 경우, 추가적으로 최대 14일이 더 소요될 수 있습니다. 시일이 더 필요할 경우에는 서면으로 알려드리겠습니다. 빠른 보장이 거절된 경우, 귀하는 이의 제기를 통해 결정을 재고하거나 변경하도록 요청할 수 있습니다. 이의 절차에 대한 자세한 정보는 메디케어 파트 C 혜택: 이의 제기하기
를 참고하시기 바랍니다.빠른 보장 결정을 위해서는 두 가지 요건이 충족되어야 합니다.
- 빠른 보장 결정 획득은 아직 받지 않은 진료를 위한 보장을 요청했을 때에만 가능합니다. (이미 받은 진료에 대한 지불을 요청하는 경우 빠른 보장 결정을 받으실 수 없습니다.)
- 빠른 보장 결정은 표준 마감 시한이 귀하의 건강에 중대한 해를 끼치거나 신체 기능을 저해할 수 있을 때에만 가능합니다.
- 주치의가 귀하의 건강상의 이유로 “빠른 보장 결정”이 필요하다고 고지하는 경우, 빠른 보장 결정을 자동으로 받으실 수 있습니다.
주치의가 귀하의 건강상의 이유로 “빠른 보장 결정”이 필요하다고 고지하는 경우, 빠른 보장 결정을 자동으로 받으실 수 있습니다. 주치의의 도움 없이 자의적으로 빠른 보장 결정을 요청하는 경우, 건강상의 이유로 빠른 보장 결정을 내려야 할지 여부는 SCAN이 결정하게 됩니다. 귀하의 건강 상태가 빠른 보장 결정의 요건을 충족하지 못한다고 판단되면 거절 서한을 보내드릴 것입니다(그리고 표준 마감 시한을 대신 적용하겠습니다).
귀하의 요청 일부 또는 전부가 수락되는 경우에는 제공하기로 동의한 진료 보장을 요청을 받은 후 72시간 내에 승인 또는 제공해야 합니다. 보장 결정에 필요한 시일이 연장된 경우에는 연장된 해당 기한이 끝나기 전 보장을 승인 또는 제공하겠습니다.
72시간 이내로 답을 받지 못하셨다면(또는 기간이 끝나갈 때쯤 기한이 연장되었다면) 이의를 제기하실 수 있습니다. 귀하가 요청하신 내용의 일부 또는 전부가 받아들여지지 않은 경우, 거절한 이유를 설명하는 서면 진술서를 보내드립니다. 이의 절차에 대한 자세한 정보는 메디케어 파트 C 혜택: 이의 제기하기
를 참고하시기 바랍니다.