사전 승인 양식

사전 승인이 필요하시면 아래의 정보를 제공해 주세요. ESI 사전 승인 부서에 전화하시면 더 빠른 서비스가 가능합니다. 모든 정보가 제공되면 통화 마지막에 승인 결정이 이루어집니다.

전화: (844) 424-8886, 24/7. TTY 사용자는 (800) 716-3231번으로 전화해 주세요.
팩스 번호: 1-877-251-5896 (받는 이: Medicare Reviews)

보장 결정 요청 양식

SCAN이 파트 D 처방약을 보장할지 여부에 대한 결정은 일반적으로 72시간의 표준 시한 내에 내려지는 “표준” 보장 결정(사전 승인)에 해당할 수 있습니다.

비처방 예외 및 계층 예외 사항에 대한 처리 시간은 보통 모든 정보가 제공되고 72시간 이내입니다. 제공된 정보에 누락이 있는 경우, 처리 시간이 최대 14일로 연장될 수 있습니다. 결정이 내려지면 익스프레스 스크립츠가 보장 결정에 대한 서한을 주치의와 회원에게 발송합니다.

보장 결정 상태 및 예외 요청을 확인하려면 (844) 424-8886번으로 익스프레스 스크립츠에 전화하시기 바랍니다.

의사 보장 결정 양식

2024년 사전 승인 양식

2024년 사전 승인 기준