$name

등록자 정보

등록자 이름 생년월일(mm/dd/yyyy) 등록자 주소 도시 주 우편번호 전화 등록자의 플랜 ID 번호

이 요청을 하는 사람이 등록자가 아닌 경우에만 다음 섹션을 작성하시기 바랍니다. *SCAN에서 연락하여 등록자를 대변할 수 있는 권한을 증명하는 문서 제시를 요청할 수 있습니다.**

요청자 이름 요청인과 등록자와 관계 주소 도시 주 우편번호 전화

약품의 이름: 강도/수량/투여량

예라고 응답한 경우, 구매 일자: 예라고 응답한 경우, 지불 금액: 예라고 응답한 경우, 약국의 이름 및 전화번호:

이름 주소 도시 주 우편번호 전화 팩스 사무실 연락처 소유자

72시간 내에 결정이 필요한 경우 이 확인란을 선택해 주십시오.

이의 제기의 이유를 설명해 주십시오.

처방자에게 받은 진술서가 있는 경우 메디케어 파트 D 혜택 이의 제기 양식을 인쇄하여 해당 진술서와 함께 제출해 주시기 바랍니다. 여기를 클릭하여 이의 제기 양식을 받으세요.

이의 제기 양식을 인쇄하여 다른 모든 문서와 함께 다음 팩스 번호: 562-989-0958로 보내주시거나 다음 주소로 우편 발송해 주시기 바랍니다.

SCAN Health Plan
받는 이: Grievance and Appeals Department
PO Box 22644
Long Beach, CA 90801-5644

**SCAN에서 연락하여 등록자를 대변할 수 있는 권한을 증명하는 문서 제시를 요청할 수 있습니다(완전히 작성된 위임장( Authorization of Representation Form CMS-1696 ) 또는 서면 작성된 이와 동등한 문서).