Provider Talking Points for Reason Codes on Remittance Advice

Provider Claims FAQ

Provider Talking Points for Carve Out Benefits

메디케어에 따른 CGM 보장 요건은 무엇인가요?

CGM은 다음에 해당하는 회원에 대해 보장됩니다.

모든 보장 요청은 회원의 메디컬 그룹을 통해 제출되어야 합니다. 메디케어 보장 정책은 지역 보장 결정(Local Coverage Determination, LCD)을 확인하시기 바랍니다. 혈당 모니터(L33822) 및 지역 보장 기사: 혈당 모니터(A52464) - 정책 기사(A52464).

비보조 CGM과 보조 CGM의 차이점은 무엇인가요?

비보조 CGM은 기존 손가락 채혈 혈당 검사 장비를 완전히 대체할 수 있으며 검사 결과를 확인하기 위해 별도의 혈당 모니터(BGM)를 사용하지 않아도 됩니다.

보조 CGM은 표준 손가락 채혈 검사와 함께 사용되어야 하며 검사 결과를 확인하기 위해 가정용 BGM이 필요합니다.

비보조 및 보조 CGM은 모두 DME으로 간주됩니다.

환자의 CGM이 약국에서 거부/보장되지 않는 이유는 무엇인가요?

CGM 용품은 메디케어의 내구성 의료 장비(DME) 혜택에 따라 보장됩니다. SCAN 회원의 경우 DME 용품은 메디컬 그룹의 계약된 DME 공급 업체에서 제공하며 약국 혜택에 따라 보장되지 않습니다.

환자가 이전에 약국에서 조제를 받은 적이 있는데 CGM 재조제가 왜 거부되나요?

귀하의 환자는 약국에서 SCAN에 등록한 후 첫 90일 내에 임시 조제를 받았을 수 있습니다. 임지 조제는 전환 조제라고도 하며, 환자가 플랜을 처음 사용하는 동안 CGM 공급품을 제공받을 수 있습니다. 또한 전환 제조는 DME 혜택에 따라 CGM을 보장 및 공급하기 위해 메디컬 그룹의 승인(의뢰)을 요청할 시간을 제공합니다.

CGM이 약국 혜택(파트 D)이 아닌 DME 혜택으로 보장되는 이유는 무엇인가요?

메디케어는 DME 혜택에 따라 CGM을 보장합니다. SCAN 회원의 경우 이 혜택은 메디컬 그룹에서 관리하며 약국에서 보장되지 않습니다. 익스프레스 스크립츠에 인증 요청을 보내지 마시기 바랍니다. 익스프레스 스크립츠는 약국 승인만 관리하며 인증 요청을 처리하지 않습니다.

환자가 적시에 CGM을 받을 수 있도록 하기 위한 다음 단계는 무엇인가요?

CGM이 보장되도록 환자의 의료 그룹으로 적절한 CGM DME 공급 코드와 함께 승인서를 제출하십시오. 

1. 환자가 CGM 용품을 사용하기 위한 기준을 충족함을 보여주는 문서
2. CGM 용품 처방(위에 나열된 HCPCS 및 ICD-10 코드 참고)
3. 환자의 당뇨병 진단이 6개월마다 재평가 및 관리됨을 보여주는 문서

• Please ensure your patients update their contact information with their local county Medi-Cal office.
• Encourage patients to complete their Medi-Cal paperwork by the due date.
• Medi-Cal does not require a payment in the application or renewal process.
• California Medi-Cal Redetermination Provider Tool Kit

Prior Authorization Requirements

(Available to Los Angeles County members only)

SCAN offers services for members who are experiencing homelessness or who are at risk of losing housing. The following services may be available to you:

• Housing Transition Navigation Services – help with finding and applying for housing
• Housing deposits – help with one-time funding of housing deposits and utility set up fees
• Housing tenancy and sustaining services – help with keeping you housed and maintain safety
• Short-term post-hospitalization housing – provide care in a facility after an inpatient hospitalization
• Recuperative care – short-term care in a medical facility after an inpatient hospitalization